個別同意が必要な場合のひな形

AI 業務支援サービスの個別利用に関する同意書 (案)

[利用者様 (ご本人) または成年後見人・ご家族向け]

【1. 目的】
当事業所では、利用者様への質の高いケア提供と、職員の事務負担軽減のため、AI を活用した業務支援サービスを利用する場合があります。本同意書は、当事業所の通常の利用目的・重要事項説明書への記載に加え、個別に説明・同意をお願いする運用を行う場合の参考文面です。

実際に同意をお願いする対象業務、提供情報、利用するサービス名は、貴事業所の運用に合わせて編集してください。

【2. 提供される情報】
以下の情報が、本サービスを通じて処理される可能性があります。
・氏名、生年月日、住居等の基本情報
・介護記録、計画書、担当者会議録 等の業務文書
・ADL、医療情報、服薬情報、家族構成、生活歴 等の要配慮個人情報
・ご利用に関する音声録音 (担当者会議等)
・写真 (誕生日カード・広報物等の作成にあたり用いる場合)

【3. 利用目的】
・介護記録の要約、経過報告書の作成支援
・介護計画書の下書き作成
・担当者会議の議事録作成支援
・誕生日カード・広報物等の作成支援
・その他、当事業所内における業務効率化の目的

【4. 委託先について】
利用するサービス提供事業者、クラウド事業者、AI 事業者等については、貴事業所が実際に利用するサービスの説明資料・契約条件に基づき記載してください。

【5. データの保管・処理】
データの保管方法および AI 処理の方法は、利用するサービスや選択するモードによって異なります。通常の説明だけでは伝わりにくい運用を行う場合は、その内容を分かりやすく記載してください。

【6. AI 学習への不使用】
ご提供いただくデータが AI モデルの学習・改善に利用されるかどうかは、利用するサービスの契約条件・利用規約に基づき確認し、必要に応じて本書面に記載してください。

【7. 同意の任意性および撤回】
本同意は任意です。同意いただかない場合でも、ケアサービスのご利用には支障ありません。
また、一度同意いただいた後でも、いつでも当事業所の窓口にて同意の撤回・利用停止をご申し出いただけます。

【8. お問い合わせ窓口】
ご質問・ご不明点・ご請求は、当事業所の窓口までご連絡ください。

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私 (ご本人 または 代理人) は、上記の内容を確認し、AI 業務支援サービスの個別利用に [同意します / 同意しません] (該当に○)。

ご本人氏名:
代理人氏名 (ご家族・成年後見人等):
代理人とご本人の続柄:
日付:
署名 / 押印: